Terminanfrage (für Ärzte)
Hinweis: Dieses Eingabeformular richtet sich an
überweisende Ärzte
Als Patient nutzen Sie bitte das Eingabeformular
Online-Terminvergabe für Patienten
War Ihr/e Patient/in schon einmal an der Universitäts-Augenklinik Bonn in Behandlung?
Ja
Nein
Wie ist Ihr/e Patient/in krankenversichert?
Gesetzlich
Privat/Selbstzahler
Handelt es sich bei dem/der Patienten/in um ein Kind im Alter bis 16 Jahre?
Ja
Nein
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Vorname des Erziehungsberechtigten
Nachname des Erziehungsberechtigten
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Stadt
Telefonnummer, unter der Ihr/e Patient/in zwischen 8 und 16 Uhr zur Terminvereinbarung erreichbar ist
Alternative Telefonnummer
Liegt Ihrem/r Patient/in bereits ein Überweisungsformular für die Universitäts-Augenklinik Bonn vor?
Ja
Nein
Überweisungsgrund/Diagnose (Bei dringendem Terminwunsch bitte hier Begründung angeben)
Dringlichkeit der Terminvergabe
Regulärer Termin
Dringender Termin
Wünschen Sie eine Bestätigung des mit Ihrem/r Patienten/in vereinbarten Termins per Email? Wenn ja, geben Sie bitte Ihre Emailadresse an
Einverständnis Datenschutzerklärung
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Der Patient hat die
Datenschutzerklärung
des Universitätsklinikums Bonn (auch unten links auf dieser Seite) gelesen und ist mit der Verarbeitung seiner Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden.
Der Patient ist einverstanden, daß die Augenklinik seine Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung speichert.
Die Augenklinik erklärt, daß die erhobenen Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.