Terminanfrage (für Patienten)

Hinweis

Wenn es sich bei Ihnen um einen medizinischen Notfall handelt, kontaktieren sie bitte umgehend Ihren behandelnden Augenarzt oder wählen Sie den Notruf!

Um einen regulären Termin in einer unserer Ambulanzen zu vereinbaren, können Sie sich hier online anmelden. Wir rufen Sie dann schnellstmöglich zur Terminvereinbarung zurück.

Dieses Eingabeformular richtet sich an Patienten

Als überweisender Arzt nutzen Sie bitte das Eingabeformular Online-Terminvergabe für Ärzte

Anfragegrund

Terminvereinbarung

Terminverschiebung

Terminabsage

Sonstige Angelegenheiten

Waren Sie schon einmal als Patient/in in der Universitäts-Augenklinik Bonn?

Nein

Wie sind Sie krankenversichert?

Gesetzlich

Privat/Selbstzahler

Handelt es sich bei dem/der Patienten/in um ein Kind im Alter bis 16 Jahre?

Nein

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Vorname des Erziehungsberechtigten

Nachname des Erziehungsberechtigten

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

E-Mail

Telefonnummer, unter der Sie zwischen 8 und 16 Uhr zur Terminvereinbarung erreichbar sind *

Alternative Telefonnummer

Bitte beachten Sie, dass Sie für jeden Termin ein neues Überweisungsformular Ihres niedergelassenen Augenarztes benötigen. Liegt Ihnen dieses bereits vor?

Nein

Diagnose / Überweisungstext

Bemerkungen

Einverständnis Datenschutzerklärung *

Ich habe die Datenschutzerklärung des Universitätsklinikums Bonn (auch unten links auf dieser Seite) gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden.
Ich bin einverstanden, daß die Augenklinik meine Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung speichert.
Die Augenklinik erklärt, daß die erhobenen Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.